呼吸器科で患者が急増しているCOPD(慢性閉塞性肺疾患)

長年の喫煙による有害物質の吸入によって起きる肺の炎症性疾患の総称を「慢性閉塞性疾患(COPD)」といいます。タバコを主とする有害物質に肺が晒されると、気道や肺が常に炎症を起こしている状態となり、肺胞の細胞が破壊されて、潰れた細胞どうしがくっついた状態になります。やがて肺に空気が入ったまま戻らなくなり、息を吸い込むことが難しくなります。

胸部X線検査を見る医師

肺胞の破壊が進行すると、酸素と二酸化炭素のガス交換が難しくなり肺の機能が低下し、心臓にも大きな負担がかかるようになります。呼吸が難しいため、ちょっとした動作で息切れをし、咳や痰が出て体重が減少します。

WHO(世界保健機関)の統計によると、毎年300万人以上がCOPDが原因で死亡しているとされ、2020年までには世界の死亡原因の第3位になるとされています。日本でも、530万人の方がCOPDを罹患していると推計されています。しかし、その調査でCOPDと診断された人の90%は自分がCOPDであると診断されていなかったため、実際に呼吸器内科等で治療を受けている人は3%に過ぎないのです。

潜在的なCOPD患者がこれほど多い理由は、健診の胸部レントゲン検査は、肺がんや肺炎、結核の発見に行われるので、COPDの診断には適していないという点にあります。胸部レントゲンは肺の病変が白っぽく映るのが特徴ですが、COPDは肺胞が破壊され、肺に空気が溜まっているため、健康な人の肺と同様に黒く映るため、「異常なし」と診断されることが少なくないのです。

COPDの確定診断のためには、マウスピースを口にくわえて、全力で息を吐き出して、肺活量や吐く息の速度を調べることにより肺の健康状態を把握するスパイロメーター検査が行われます。この検査は、呼吸器の病気の早期診断や早期治療に向けた肺年齢の算出にも有効です。肺年齢は、日本呼吸器学会が提唱する指標で、同年代の人と比べて自分の呼吸器機能はどうなのかという、肺の健康に対する意識を高めてもらうことを目的に作られました。

肺気腫や慢性気管支炎などのCOPDの発症リスクは、禁煙によって大幅に減少させることができます。既にこの病気を発症している患者さんも禁煙することによって、病気の進行を抑えることができます。

国立大学病院の赤字と研修医の不足

卒業生がそのまま出身大学の医局に進んでいた従来の研修制度は2004年に大きく変わりました。新医師臨床研制度では出身大学以外の病院も選べるようになったため、研修医は都市部の大病院に集中することになりました。

魅力ある病院をいかにアピールするか

それまで地方の国立大学病院は医局から関連病院や中小病院に医師を派遣しましたが、研修医の減少によって、派遣した医師を引き上げる事態が相次いでいます。その結果、医師数を確保できなくなった地域の病院では閉鎖、診療科の統合・休診などが起きていますが、それでも大学病院には医師を引き上げてなければならない理由があるのです。

それは国立大学の独立行政法人化が行われたためです。大学の法人化によって、大学病院はそれまで受け取っていた運営交付金が毎年1%ずつ減らされることになり、くわえて病院の収入に応じて毎年2%ずつ減らされるというダブルパンチに見舞われたのです。減少した収入を補うためには、人件費を抑えつつ、患者の平均在院日数を短縮し、新規の入院患者や外来患者の数を増やすしかないのです。

しかし、運営交付金の削減により、国立大学病院のうち約1/3が赤字に転落することになりました。財政基盤が揺らいでいる大学病院では十分な研究費が確保できませんし、高度な医療を提供するための最新の機器も買えないないことになります。

こうなると研修医はその大学病院に魅力を感じなくなり、ますます医師離れが進むという悪循環になりかねません。同じ国立大学病院でも、高度な先端医療に対応できる病院として最新の機器と指導体制、豊富な症例が経験できる特定機能病院は依然として研修先として高い人気を誇っています。

経営難に陥った自治体病院の赤字状態を改善するため、民間企業の資金や経営ノウハウを元に公的施設の建設や運営を効率的に行うことを目的としたイギリス生まれのPFI方式が注目されたことがあります。国内で自治体病院として初めてPFI方式を導入したのは高知医療センターでしたが、運営に行き詰まり、PFI契約が2009年度末で打ち切られることになりました。

効率経営のはずが大赤字を生み開始からわずか5年で破綻となりましたが、既に開院2年目の時点で資金ショートという破綻の兆候は見られていました。当時から問題になっていたのは、医業収益に対する医療材料費比率をめぐる数値目標でした。この数値を「約束」と見なすか「単なる目安」とするかで自治体とオリックスを中心とした民間企業が対立したのです。

血管内治療:「血栓溶解療法」と「Merci リトリーバー」

アテローム血栓性脳梗塞心原性脳塞栓症による脳主幹動脈閉塞とその部位が諸検査で明らかなものの、rt-PA療法の適応基準を満たしていないため実施ができないケースも想定されます。これらの例に対して、慎重な判断の上で血管内治療手技を用いたマイクロカテーテルを誘導し、ウロキナーゼを投与して血栓の溶解を図ります。

しかし、治療による閉塞血管の再開通は劇的な症状改善をもたらす可能性がある一方で、致死的な出血性梗塞を誘発するリスクもあります。たとえ麻痺が残っても、生命予後が良好な患者に血栓溶解療法で知識的出血を招くことは絶対に避けなければならず、適応の決定は慎重に行わなければなりません。

出血性梗塞の発生を予測することは用意ではありませんが、少なくともCTで何らかの不可逆的虚血性変化が認められる場合や、緊急MRI検査の拡散強調画像で広範な高信号域を呈する場合は、血栓溶解療法は出血の危険が高く禁忌と考えられています。

2010年には脳幹動脈内の血栓を機械的に捉えて回収する血管内治療システム「Merci リトリーバー」が認可されました。血栓溶解薬を使用せず出血リスクが低いため、発症経過時間の枠をより拡大することが可能と推定され、期待が寄せられています。